浙江省永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部 “2?19”煙花爆竹爆炸燃燒較大事故調(diào)查報(bào)告
作者：CFFA發(fā)布機(jī)構(gòu)：浙江省政務(wù)網(wǎng)安監(jiān)頻道發(fā)布日期：2015-07-22
日前，《永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部 “2•19”煙花爆竹爆炸燃燒較大事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)省政府同意并批復(fù)，現(xiàn)予發(fā)布。
2015年7月16日
永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部 “2•19”煙花爆竹爆炸燃燒較大事故調(diào)查報(bào)告
2015年2月19日15時(shí)52分許，永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部負(fù)責(zé)人陳文雄為招攬顧客在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所違法燃放煙花，產(chǎn)生的火花引燃堆放在店門外的煙花爆竹，隨即導(dǎo)致存放在店內(nèi)的煙花爆竹爆炸和燃燒。火勢(shì)擴(kuò)大后又引發(fā)隔壁副食經(jīng)營(yíng)店火災(zāi)，事故共造成5人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失270萬元。
事故發(fā)生后，省委書記夏寶龍、省長(zhǎng)李強(qiáng)、省委副書記王輝忠等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)相繼作出重要批示。按照省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,金華市政府于當(dāng)晚成立了事故調(diào)查組并立即組織開展事故調(diào)查工作。3月1日，國(guó)務(wù)院安委辦向浙江省人民政府發(fā)出了《關(guān)于對(duì)金華永康市象珠鎮(zhèn)清渭街文雄煙花爆竹零售點(diǎn)“2·19”較大爆炸事故查處實(shí)行掛牌督辦的函》（安委辦函〔2015〕14號(hào)），決定對(duì)這起事故的查處實(shí)行掛牌督辦，并要求我省提級(jí)查處。經(jīng)省政府批準(zhǔn)，我省立即成立了由省安監(jiān)局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省消防總隊(duì)、省總工會(huì)和金華市相關(guān)單位組成的省政府永康市象珠鎮(zhèn)零售點(diǎn)煙花爆竹“2•19” 較大爆炸事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)浙江省檢察院、金華市檢察院派員參加。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
一、基本情況
（一）店主陳文雄基本情況
陳文雄，男，漢族，初中文化，永康市花街鎮(zhèn)山后胡村人，系永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部負(fù)責(zé)人，1992年在象珠鎮(zhèn)清渭街村開設(shè)副食批發(fā)部，1996開始零售經(jīng)營(yíng)煙花爆竹。
（二）事故房屋權(quán)屬及結(jié)構(gòu)情況
永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部租用房屋位于永康市象珠鎮(zhèn)清渭街村升平中路25號(hào)，房屋所有人為村民胡德康（身份證號(hào)330722193909266430），產(chǎn)別為自有房產(chǎn)，占地面積206.47M2，房屋整體為磚混結(jié)構(gòu)，共4層，總建筑面積1174.92 M2，房產(chǎn)證號(hào)：象珠鎮(zhèn)00000576號(hào)（發(fā)證時(shí)間2002年5月），土地證號(hào)：永清集用[2001]字第0658號(hào)（發(fā)證時(shí)間2001年4月）。
（三）事故房屋租賃及經(jīng)營(yíng)情況
2014年5月1日，陳文雄與房主胡××簽訂房屋租賃合同，租用房屋一樓四間店面用于開辦文雄副食經(jīng)營(yíng)部（中間為5米寬的通道，南北各有兩間店面）。二、三、四樓為房東自用房，其中副食品店面上方三樓系房東夫妻居住，其余房間平時(shí)均閑置。租期3年（2014年5月25日至2017年5月25日），年租金為84000元。通道北側(cè)的兩間店面用于副食品經(jīng)營(yíng)，實(shí)際經(jīng)營(yíng)者為陳文雄弟弟陳子紅；通道南側(cè)的兩間店面用于煙花爆竹產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)者為陳文雄。每間店面寬3.75米，高3.5米，分內(nèi)外兩間，外間進(jìn)深5米，內(nèi)間進(jìn)深5.3米,外間中間無隔斷，外間東側(cè)靠墻擺放3個(gè)貨架，東北角有1扇推拉移門，北側(cè)靠墻擺有1個(gè)貨架，店面內(nèi)放有2個(gè)柜臺(tái)，店門口有2扇卷簾門，均為3.5米寬。店面外搭有一個(gè)寬5.85米、深4.9米的彩鋼瓦雨篷。
（四）經(jīng)營(yíng)證照情況
永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部持有永康市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的煙花爆竹銷售許可證（證號(hào)：[永]YHLS（2014）000040號(hào)），單位名稱：永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部；銷售單位負(fù)責(zé)人：陳文雄；許可銷售方式：零售（現(xiàn)場(chǎng)限50件以下，事故當(dāng)天店內(nèi)存放至少80件）；銷售單位場(chǎng)所：永康市象珠鎮(zhèn)清渭街村升平中路25號(hào)，許可范圍：個(gè)人燃放C、D級(jí)煙花爆竹；許可有效期限：2014年12月20日至2016年12月19日。該經(jīng)營(yíng)部還持有永康市市場(chǎng)監(jiān)督管理局核發(fā)的個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照（注冊(cè)號(hào)：330784616002196）。陳文雄參加煙花爆竹主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)并取得資格證書（有效期2014年11月30日至2016年12月1日），陳文雄妻子胡曉青參加煙花爆竹安全管理人員培訓(xùn)并取得資格證書（有效期2014年11月30日至2016年12月1日）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2015年2月19日下午15時(shí)42分許，象珠鎮(zhèn)派溪呂村村民呂×帶侄兒呂××（8歲，清渭街村人）到永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部的煙花店內(nèi)購買煙花爆竹。15時(shí)50分象珠鎮(zhèn)派溪呂村村民張××帶兒子李××（8歲）、女兒李××（6歲）也到該店內(nèi)購買煙花爆竹。15時(shí)50分許，為招攬顧客，陳文雄先拿出一個(gè)“銀色噴泉”的煙花（噴花類，C級(jí)），交給呂××到店外試放。看到回到店內(nèi)的呂××不滿意，陳文雄又拿出一個(gè)“大地花開”的煙花（旋轉(zhuǎn)類，C級(jí)），并在柜臺(tái)內(nèi)用打火機(jī)點(diǎn)燃后扔向店外。煙花落地后快速旋轉(zhuǎn)并火花四濺，將店面外堆放的一個(gè)煙花引燃。向上發(fā)射的煙花內(nèi)筒經(jīng)鋼棚阻擋反彈回來爆炸并引燃了更多的煙花。此時(shí)，已有部分煙花內(nèi)筒射入店內(nèi)爆炸，并引燃了店內(nèi)存放的煙花。陳文雄在沒有檢查店內(nèi)是否還有其他人員的情況下（實(shí)際當(dāng)時(shí)店內(nèi)除陳文雄夫妻外，還有張××、李××、李××、呂××4人），慌亂中卻將兩扇卷簾門拉下。由于店內(nèi)已有一些煙花爆竹被引燃，并產(chǎn)生大量濃煙，陳文雄抓住妻子胡曉青通過店鋪的側(cè)門逃到了店鋪外。隨后夫妻倆忙著想把堆放在通道內(nèi)的煙花爆竹移到安全的地方，但火勢(shì)很快擴(kuò)大并完全失控。之后，店門外一輛轎車（浙GP118D）和北側(cè)兩間副食品店（包括店外堆放的約200箱食用油）也開始起火燃燒。16時(shí)18分許，副食品店陳子紅不顧勸阻，沖進(jìn)火勢(shì)失控的店內(nèi)拿取貨款，后被困店內(nèi)。
（二）事故應(yīng)急處置情況
15時(shí)55分2秒，永康市110指揮中心接到報(bào)警，公安、安監(jiān)、消防、應(yīng)急辦等部門（單位）隨即派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)。16時(shí)14分，第一輛消防車趕到現(xiàn)場(chǎng)，隨后又有3輛消防車趕到現(xiàn)場(chǎng)參加滅火。經(jīng)全力施救，火災(zāi)于16時(shí)40分基本撲滅。消防官兵進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查搜索，陳子紅的尸體在副食店內(nèi)的東北角被找到，李××、李××、呂××三人尸體在煙花店內(nèi)的西側(cè)被找到，張××的尸體在煙花店內(nèi)的東南角被找到。經(jīng)法醫(yī)尸體檢驗(yàn)鑒定，陳子紅、李××、李××、張××、呂××均系燃燒致死。事故中，另有店主陳文雄的妻子胡曉青被燒傷，經(jīng)治療，于2月22日出院。
接到事故報(bào)告后，金華、永康兩級(jí)政府立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，黨委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)也趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織事故救援處置工作。省安監(jiān)局值班領(lǐng)導(dǎo)于事故當(dāng)晚連夜趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援、善后和調(diào)查工作。永康市人民政府及有關(guān)部門全力做好死傷人員家屬的接待和安撫工作，及時(shí)與全部遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，落實(shí)賠償事宜。事故善后工作平穩(wěn)有序。
三、事故原因
（一）直接原因
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定，結(jié)合對(duì)相關(guān)人員的詢（訊）問筆錄，認(rèn)定事故直接原因?yàn)椋旱曛麝愇男墼跓熁ū窠?jīng)營(yíng)場(chǎng)所違法燃放煙花，引燃違規(guī)堆放在店外的煙花爆竹，進(jìn)而導(dǎo)致店內(nèi)煙花爆竹爆炸燃燒。
造成多人死亡的主要原因：
1.陳文雄在事故初起時(shí)處置不當(dāng)。在沒有查看店內(nèi)有無人員并引導(dǎo)撤離的情況下，盲目將店面卷簾門拉下，并只顧自己和妻子逃離。限制了店內(nèi)人員的逃生，并堵塞了救援通道。
2.安全員胡曉青對(duì)本店出店經(jīng)營(yíng)、超量存放等違規(guī)行為沒有糾正、制止。事故發(fā)生后，未及時(shí)核實(shí)和查找店內(nèi)人員，只顧搬運(yùn)店外的煙花爆竹。
3.出店經(jīng)營(yíng)煙花爆竹點(diǎn)燃后，向上發(fā)射，遇違規(guī)搭建的彩鋼瓦阻擋，導(dǎo)致煙花爆竹橫向四射。
4.店內(nèi)存放超量煙花爆竹。
5.陳子紅不顧他人勸阻，冒險(xiǎn)沖進(jìn)火勢(shì)失控的副食品店內(nèi)拿取貨款。
（二）間接原因
1.永康市象珠鎮(zhèn)黨委、政府安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，日常安全監(jiān)管工作存在嚴(yán)重疏漏，“三改一拆”工作不力。安全生產(chǎn)監(jiān)管力量薄弱，全鎮(zhèn)共有企業(yè)846家，經(jīng)營(yíng)戶3000余家，但鎮(zhèn)里僅有2名兼職人員從事安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。春節(jié)前開展的煙花爆竹大檢查沒有做到全覆蓋，安全檢查走過場(chǎng)。
2.永康市城市管理行政執(zhí)法局象珠唐先花街執(zhí)法大隊(duì)對(duì)春節(jié)期間煙花爆竹違規(guī)出店經(jīng)營(yíng)制止不力，檢查中發(fā)現(xiàn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部存在嚴(yán)重安全問題，但未及時(shí)督促其整改到位。
3.永康市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)煙花爆竹經(jīng)營(yíng)安全監(jiān)管不力，對(duì)象珠鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)工作督促、指導(dǎo)不夠。煙花爆竹安全檢查的組織工作存在漏洞，春節(jié)期間開展的煙花爆竹突擊檢查未覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有已取得經(jīng)營(yíng)許可證的煙花爆竹經(jīng)營(yíng)店。對(duì)文雄副食經(jīng)營(yíng)部獲取許可證后的安全條件未實(shí)行動(dòng)態(tài)跟蹤，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處其擅自降低安全經(jīng)營(yíng)條件的行為。
4.永康市人民政府貫徹落實(shí)煙花爆竹安全管理工作要求不到位，督促煙花爆竹零售店安全經(jīng)營(yíng)的工作措施不扎實(shí)、效果不明顯。對(duì)基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)落實(shí)情況督促檢查不夠。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部“2·19”煙花爆竹爆炸燃燒事故是由陳文雄違法燃放和處置失當(dāng)引起的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見
（一）公安機(jī)關(guān)已采取措施人員
1.陳文雄，永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部負(fù)責(zé)人，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事罪，于2 月19日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，3月4 日被批準(zhǔn)逮捕。
2.胡曉青，永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部安全員，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事罪，于4月29日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，4月29日被取保候?qū)彙?/span>
對(duì)其他涉嫌犯罪的人員，由司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開展調(diào)查。待司法機(jī)關(guān)作出處理后，建議由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。
（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員
1.建議給予象珠鎮(zhèn)聯(lián)村干部趙振朝行政降級(jí)處分。
2.建議給予永康市城市管理行政執(zhí)法局象珠唐先花街執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)殷磊行政降級(jí)處分。
3.建議給予象珠鎮(zhèn)安監(jiān)中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)徐林革行政記大過處分；
4.建議給予永康市安監(jiān)局行政審批科辦事員楊金英行政記大過處分；
5.建議給予永康市安監(jiān)局行政審批科科長(zhǎng)蔣煒青行政記過處分；
6.建議給予象珠鎮(zhèn)黨委副書記胡亞軍黨內(nèi)警告處分；
7.建議給予永康市安監(jiān)局分管煙花爆竹安全監(jiān)管的黨組成員金達(dá)廣行政記過處分。
8.建議給予象珠鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)楊獻(xiàn)行政警告處分。
9.建議給予永康市安監(jiān)局局長(zhǎng)呂福有行政警告處分。
10.建議對(duì)永康市人民政府副市長(zhǎng)呂群勇誡勉談話。
（三）建議做出書面檢查的單位
建議永康市政府向金華市政府作出深刻檢查。
（四）建議實(shí)施行政處罰的單位
建議吊銷永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部煙花爆竹銷售許可證。
六、事故防范和整改措施建議
1.永康市委、市政府要深刻吸取“2·19”事故的慘痛教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)安全生產(chǎn)工作極端重要性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感，加強(qiáng)宣傳和監(jiān)督，督促有關(guān)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督和管理職責(zé)，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)肅安全生產(chǎn)行政執(zhí)法，嚴(yán)肅責(zé)任追究，全面落實(shí)政府及部門的監(jiān)管責(zé)任、企業(yè)的主體責(zé)任、員工的安全操作責(zé)任。要認(rèn)真分析永康市各行業(yè)、領(lǐng)域的事故風(fēng)險(xiǎn)，找出區(qū)域性、行業(yè)性、規(guī)律性、傾向性的問題，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，全面強(qiáng)化煙花爆竹等重點(diǎn)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，防止此類事故再次發(fā)生。針對(duì)永康市經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，工業(yè)企業(yè)眾多的情況，進(jìn)一步強(qiáng)化安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，以滿足安全監(jiān)管工作的實(shí)際需要。
2.永康市象珠鎮(zhèn)黨委、政府應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和屬地管理的要求，加強(qiáng)對(duì)區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的日常監(jiān)督檢查，協(xié)助永康市政府有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。針對(duì)區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)采取有效的措施，加大執(zhí)法檢查力度，明確職責(zé)、突出重點(diǎn)、嚴(yán)格執(zhí)法，確保安全生產(chǎn)工作落實(shí)到位。加強(qiáng)基層安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)，配足配強(qiáng)人員、裝備，為基層安全生產(chǎn)執(zhí)法提供有力保障。針對(duì)本次事故救援過程中反映出的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)消防裝備建設(shè)，完善事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期進(jìn)行演練。
3.永康市安監(jiān)局應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，切實(shí)履行法定職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對(duì)永康市所有煙花爆竹經(jīng)營(yíng)單位組織一次全覆蓋的專項(xiàng)排查整治活動(dòng)，關(guān)閉存在“下店上宅”、“前店后宅”等形式與居民居住場(chǎng)所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)的零售點(diǎn)，關(guān)閉與人員密集場(chǎng)所和重點(diǎn)建筑物安全距離不足、集中連片經(jīng)營(yíng)、在超市內(nèi)銷售、未按規(guī)定專店銷售的零售點(diǎn)，嚴(yán)厲整治超量存儲(chǔ)等情況，切實(shí)消除安全隱患，防止同類事故的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)工作的督促和指導(dǎo)，對(duì)煙花爆竹等重點(diǎn)領(lǐng)域，明確工作職責(zé)，創(chuàng)新監(jiān)管模式，針對(duì)新情況、新問題、新要求及時(shí)調(diào)整監(jiān)管重點(diǎn)和方式方法，督促各經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格落實(shí)安全主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）“一人一店”監(jiān)管、部門聯(lián)合巡查執(zhí)法等制度，實(shí)現(xiàn)煙花爆竹等重點(diǎn)領(lǐng)域的長(zhǎng)效監(jiān)管。進(jìn)一步強(qiáng)化執(zhí)法，加大對(duì)煙花爆竹非法違法行為的打擊力度。
4.永康市城市管理行政執(zhí)法局要切實(shí)履行工作職責(zé)，強(qiáng)化責(zé)任心，重點(diǎn)針對(duì)區(qū)域內(nèi)的小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場(chǎng)所設(shè)備設(shè)施陳舊落后違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重等突出問題，借助當(dāng)前正在開展的“三改一拆”、“四邊三化”等工作，搞好整治規(guī)劃，建立隱患排查整治臺(tái)帳，重點(diǎn)治理企業(yè)違章違法搭建。并對(duì)出店經(jīng)營(yíng)的情況加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)格執(zhí)法，確保整治情況落實(shí)到位。加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)法大隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)、管理，建立健全各項(xiàng)工作制度，明確職責(zé)，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)法大隊(duì)按照相關(guān)的規(guī)定和要求有效開展工作。
永康市象珠鎮(zhèn)文雄副食經(jīng)營(yíng)部“2·19”煙花爆竹爆炸燃燒較大事故調(diào)查組
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